Koniec życia człowieka nie różni się bardzo od początku. I tu i tu człowiek jest obnażony, bezbronny. Wymaga wsparcia, bo się boi. Bez pomocy bliskich i przyjaciół trudno mu przechodzić na drugą stronę. Jeśli śmierć nie jest nagła, każdy człowiek musi zmierzyć się ze strachem, musi spojrzeć mu w oczy. Czy ma inne wyjście?

Czy lekarz ma prawo nie leczyć?

Klasyczna etyka lekarska Hipokratesa, choć nadal aktualna, wymaga poważnych uzupełnień - mówi prof. Wojciech Witkiewicz, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu. W czasie jej powstania, w IV w. p.n.e., wiele sytuacji, technik środków i zjawisk w ogóle nie istniało. Prawdziwe dylematy moralne zaczęły się pojawiać znacznie później, w naszych czasach osiągając apogeum. Zmiana definicji śmierci z całą ostrością postawiła dylematy moralne związane z eutanazją, samobójstwem nieuleczalnie chorych i w ogóle z opieką nad umierającym chorym. Nadal nie potrafimy definiować „uporczywej terapii” i innych pokrewnych, często używanych pojęć odnoszących się do różnych interwencji medycznych stosowanych w celu podtrzymania życia, np. terapii daremnej. Jednocześnie etycy dawno określili już, czym jest eutanazja i samobójstwo przy pomocy lekarza, uznając te sposoby pozbawiania chorych życia za niedopuszczalne etycznie. Z tymi pytaniami zmaga się dzisiejszy lekarz - tłumaczy prof. Witkiewicz.

Pułapka portfela

Wielkim problemem bioetyki stało się sprawiedliwe rozdzielanie rzadkich, a kosztownych aparatów do podtrzymywania życia, których nie starcza dla wszystkich potrzebujących, lub taki sam przydział drogich leków (np. przeciw HIV), których żadne, nawet najbogatsze państwo nie jest w stanie zapewnić wszystkim potrzebującym - żali się profesor. Permanentny brak środków finansowych, kryzys i niedoszacowane budżety szpitali, biurokracja zmieniająca dotychczasowe kompleksowe procesy leczenia w bezduszne procedury to wszystko koliduje z etyką i etosem zawodowym, stawia lekarzy przed decyzją: leczyć - czasem bardzo drogo - czy zadłużać szpital? Wielu ordynatorów musi zastanawiać się, czy wykonać ryzykowną i kosztowną operację, czy ratować szpital przed bankructwem. Czy przeprowadzić jeden, bardzo kosztowny zabieg, czy za te pieniądze uratować zdrowie innych 5-6 pacjentów.

Człowiek, nie organ

Oczywista jest prawda, że leczyć należy nie chorobę, ale chorego oraz, że lekarz ma do czynienia nie z chorym organem, ale z chorym człowiekiem. Przyjęcie takiej perspektywy wpłynęło istotnie na relację lekarz - pacjent. Podejście paternalistyczne, w ramach którego pacjent wraz z decyzją udania się do lekarza przekazywał mu wszelkie kompetencje odnośnie do decyzji dotyczących jego zdrowia i życia, zostało już powszechnie uznane za nieadekwatne. Prof. Witkiewicz tłumaczy, że to miejsce obecnie zajęła zasada szacunku dla decyzji pacjenta, czyli dla jego autonomii. Autonomia jest podstawą godności osoby ludzkiej. Według Kanta człowiek jest naprawdę sobą jedynie wtedy, gdy decyduje o sobie, gdy ma wolną wolę. Nie sposób jednak uniknąć pytania o relacje zasady szacunku dla prawa pacjenta, do jego decydowania o sobie, do pozostałych zasad etycznych w medycynie. Szczególnie do dotychczas traktowanej, jako najważniejszej powinności, ratowania życia i zdrowia. Z drugiej strony ograniczenia autonomii w życiu codziennym zdarzają się przecież często - mówi Witkiewicz.

Zasada czynienia dobra

Chociaż większość kwestii etycznych pojawiających się w praktyce lekarskiej opiera się na czterech zasadach: czynienia dobra, nieszkodzenia, poszanowania autonomii pacjenta oraz sprawiedliwości, to okazuje się, że integralność cielesno-duchowa pacjenta może być porównana do pewnego prywatnego terytorium, na które lekarz może wkroczyć jedynie za zgodą jego właściciela. I gdyby wyłącznie w taki sposób chciało się sformułować zasady etyczne w relacji lekarz - pacjent, to trzeba by uznać, że pacjentowi wolno wybrać, kiedy i jak chce umrzeć, a lekarz musi tę decyzję bezwzględnie respektować. Czy jednak takie spojrzenie jest właściwe? - pyta profesor. Warto zwrócić uwagę - dodaje - na dwa znaczące dla relacji lekarz - pacjent aspekty. Pierwszym jest wykształcenie i co się z tym wiąże: kompetencja lekarza. Lekarz, przekazując informację o stanie zdrowia chorego, powinien zrezygnować z fachowego żargonu. Sposób i zakres zrozumienia informacji przez pacjenta są uzależnione od wielu czynników. Istnieje jednak czynnik, który wydaje się nam, lekarzom, znacznie ważniejszy - tłumaczy Witkiewicz. Jest nim moralność lekarza. Lekarz nie jest po prostu usługodawcą, a przedmiot jego działań nie jest towarem. Lekarz pozostaje osobą, która jest wierna zaakceptowanym przez siebie zasadom moralnym, czyli po prostu wierna swojemu sumieniu. To właśnie wobec własnego sumienia lekarz odpowiada za swoje działania i zaniechania - mówi.

Komu dać nerkę?

To jedno z najtrudniejszych pytań - zamyśla się prof. Witkiewicz. Medycyna transplantacyjna jest ściśle związana z problemami etyczno-obyczajowymi. Pojęcia autonomii człowieka, również zmarłego, na całym świecie uznane jest obecnie za wartość nienaruszalną. Oznacza to, że wolno nam pobrać narząd od zmarłego jedynie w przypadku zgody wprost lub braku sprzeciwu. W praktyce jednak zdarza się, że rodzina zmarłego przychodzi i kategorycznie odmawia akceptacji pobrania narządów. I trzeba stawić tej odmowie czoła. Zresztą - dodaje - oprócz odmowy jest wiele innych problemów, np. Kto ma dostać narząd, młoda matka, czy sześćdziesięciopięciolatek, który sporo już przeżył, ale nie chce umierać? Czy ktoś, kto pali papierosy i ma z tego powodu niedokrwienną chorobę serca, czyli mówiąc wprost: osoba która sama sobie szkodzi, powinna być rozpatrywana jako biorca, przy tak ogromnym niedobrze narządów? To są dylematy transplantologów na całym świecie.

Śmierć z litości

Mówiąc o dylematach sumienia nie sposób ominąć problemu uśmiercania z litości, czyli eutanazji. Przez eutanazję w ścisłym i właściwym sensie, cytując encyklikę „Evangelium vitae”, należy rozumieć czyn lub zaniedbanie, które ze swej natury lub w intencji działającego powoduje śmierć w celu usunięcia wszelkiego cierpienia. U podstaw eutanazji leży poczucie bezsilności w stosunku do chorego człowieka. Pokusa eutanazji, czyli zawładnięcia śmiercią poprzez spowodowanie jej przed czasem, staje się coraz silniejsza. Często chory, zmęczony przewlekłym cierpieniem, sam żąda skrócenia swego życia. Ale czy ktokolwiek - sam pacjent, czy najbardziej doświadczony lekarz może wyznaczyć kryteria życia wartego i niewartego? Dotyczy to zwłaszcza osób, których kontakt ze światem zewnętrznym jest słaby. Ale czy wiemy, jaki jest ich świat wewnętrzny? To tajemnica - mówi Witkiewicz. Dla mnie jako lekarza, nie jest moralne akceptowanie życia ludzkiego tylko kiedy względnie funkcjonuje ono biologicznie, psychicznie, społecznie i ekonomicznie - dodaje stanowczo. Zawsze jest to samo życie.

Gdzie jest granica?

W „Katechizmie Kościoła Katolickiego” czytamy, że „Zaprzestanie zabiegów medycznych: kosztownych, ryzykownych, nadzwyczajnych lub niewspółmiernych do spodziewanych rezultatów może być uprawnione. Jest to odmowa »uporczywej terapii«. Nie zamierza się w ten sposób zadawać śmierci; przyjmuje się, że w tym przypadku nie można jej przeszkodzić”.
Co to w praktyce oznacza? Od eutanazji należy odróżnić decyzję o rezygnacji z tzw. uporczywej terapii, to znaczy z zabiegów medycznych, które przestały być adekwatne do realnej sytuacji chorego, ponieważ nie są już współmierne do rezultatów, jakich można oczekiwać - tłumaczy prof. Witkiewicz. Celem zaniechania uporczywej terapii jest zapewnienie choremu godnych warunków umierania, kiedy śmierć w bliskim czasie jest nieuchronna i nie można jej zapobiec. Jest okazaniem szacunku dla naturalnej śmierci.

Co robić, gdy umiera pacjent?

Być blisko - mówi profesor. To trudne zadanie, bo żaden prawny, czy etyczny tytuł nie określi dokładnie jak ma zachować się lekarz wobec umierającego człowieka. Odpowiedź na to pytanie trzeba znaleźć w samym sobie. Przez całe życie lekarz musi kształtować w sobie odpowiednią postawę, by umieć pomagać ludziom w ich ostatniej chwili. Dlatego oceniając studentów - przyszłych lekarzy - spoglądam nie tylko na średnią w indeksie. Chcę wiedzieć, czy ten młody człowiek umie zrozumieć, czym jest cierpienie człowieka, czy wie, czego oczekuje od nas pacjent w terminalnym stanie. Czy potrafi patrzeć w oczy chorego, któremu zostało już niewiele chwil i czy umie zawiadomić kogoś o śmierci bliskiego mu człowieka. My, lekarze powinniśmy zrobić wszystko, by nikt wokół nas nie chciał umierać, by nie popełniał samobójstwa, by chciał walczyć i żyć do końca. To jest możliwe, jeśli człowiek nie zostaje sam z cierpieniem i strachem.